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Per molti anni, nella pratica quotidiana, il colesterolo è stato un numero. Un valore da confrontare con una soglia, un confine oltre il quale scattava quasi automaticamente un ragionamento terapeutico. Sopra i 240 mg/dL si parlava di ipercolesterolemia, sopra i 160 mg/dL di LDL si iniziava a pensare alla statina, sotto certi livelli ci si sentiva rassicurati. Un approccio semplice, intuitivo, in parte efficace, ma progressivamente sempre meno in grado di restituire la complessità del rischio cardiovascolare reale.
Negli ultimi quindici anni, le linee guida europee hanno progressivamente spostato il baricentro, passando dall’analisi del valore isolato a quella più ampia del profilo di rischio reale del paziente. L’introduzione dei sistemi SCORE prima, e di SCORE2 oggi, è l’espressione più compiuta di questo cambiamento culturale, ed è quindi necessario comprendere bene il significato reale di questo “punteggio” che, va detto subito, non nasce con l’intento di stabilire se il colesterolo è alto o basso, bensì per rispondere a una domanda diversa: qual è la probabilità che questa persona, con queste caratteristiche, sviluppi un evento cardiovascolare maggiore nei prossimi dieci anni? 

È facile comprendere come questo sia un passaggio concettuale tutt’altro che banale, e proprio per questo corre spesso il rischio di essere frainteso anche nella pratica. Il primo elemento da tenere presente è che, nel modello SCORE2, il colesterolo entra non più come valore totale o LDL, ma come colesterolo non-HDL, cioè come somma di tutte le lipoproteine aterogene. 
È una scelta scientificamente coerente: non si tratta più di osservare una singola frazione, ma di stimare il carico complessivo di particelle potenzialmente coinvolte nel processo aterosclerotico. 
Tuttavia, questo valore, da solo, non è in grado di generare alcun responso clinico, se non viene integrato con altri importanti parametri come età, sesso, pressione arteriosa o abitudine al fumo. È dalla combinazione di questi fattori che emerge il rischio cardiovascolare reale.
Ed è qui che avviene lo scarto rispetto alla logica tradizionale. Lo stesso colesterolo non-HDL può produrre punteggi radicalmente diversi a seconda dell’età e del contesto. 
Per esempio, in  un adulto giovane, normoteso e non fumatore, anche valori francamente elevati possono tradursi in un rischio SCORE2 basso. In un soggetto anziano, iperteso o fumatore, valori solo moderatamente aumentati possono collocare il paziente in una fascia di rischio alto o molto alto.
A questo punto della nostra narrazione, potrebbe sorgere spontanea un domanda, invero per nulla banale. 
Potremmo, infatti, essere tentati di chiederci se, vista l’importanza di questo punteggio predittivo, sia possibile calcolarlo direttamente in farmacia. 

La risposta richiede molta attenzione perché sì, dal punto di vista pratico, SCORE2 può essere calcolato con relativa semplicità. I parametri necessari – età, sesso, pressione arteriosa, abitudine al fumo e profilo lipidico – sono spesso disponibili o rilevabili nell’ambito dei servizi di screening. Esistono inoltre calcolatori ufficiali facilmente accessibili online. 
Tuttavia, dobbiamo sempre distinguere il contesto medico dal consiglio che può essere dato in farmacia. 
Nel caso specifico, l’importanza di questo valore non risiede nel semplice calcolo di un punteggio, bensì dall’atto clinico che ne deriva. SCORE2 è infatti uno strumento di stratificazione del rischio, non un banale algoritmo prescrittivo, e il suo significato emerge solo se inserito in una valutazione clinica complessiva che è di stretta pertinenza medica. In farmacia il punteggio può quindi diventare un potente strumento di educazione e di orientamento aiutando, per esempio, a spiegare perché un paziente viene trattato nonostante valori apparentemente “accettabili”, o perché, al contrario, in alcuni profili si scelga di monitorare prima di intervenire. È su questo piano che SCORE2 trova uno spazio coerente nella farmacia dei servizi: come linguaggio condiviso tra professionisti e come strumento di dialogo con i pazienti.

L’interpretazione corretta 
Proprio perché SCORE2 è uno strumento potente, è necessario che anche il medico lo maneggi con la massima attenzione. Esiste, infatti, il rischio di trasformarlo in un automatismo prescrittivo limitandosi ad una semplice equazione: Rischio alto uguale statina; rischio basso uguale nessun intervento. Ed è proprio qui che la clinica torna a reclamare spazio, ricordandoci che SCORE2, per costruzione, è pensato per la prevenzione primaria in soggetti apparentemente sani. Non nasce per includere patologie croniche complesse, stati infiammatori, malattie autoimmuni, nefropatie, condizioni endocrine. Non tiene conto di una eventuale presenza di malattia renale cronica, né dell’ipotiroidismo, né della proteinuria, né della fragilità individuale o dell’aspettativa di vita. Tutti elementi che nella realtà clinica pesano enormemente sul rischio cardiovascolare e sull’appropriatezza della terapia. Ed è qui che anche lo SCORE2, al pari dei meri valori di laboratorio, presenta dei limiti non rappresentando, dipersè, l’unico elemento utile alla scelta del prescrittore.
Prendiamo, per esempio, l’ipotetico caso di una paziente con colesterolo non elevato, poniamo 228, HDL alto e SCORE2 formalmente basso, alla quale viene prescritta una statina. In un’ottica puramente algoritmica la scelta può apparire discutibile e, al banco, ce ne potremmo meravigliare. Tuttavia, approfondendo la storia clinica della paziente, scopriamo che è affetta da glomerulonefrite o che presenta una malattia autoimmune come l’ipotiroidismo di Hashimoto. Inoltre, convive con uno stato infiammatorio cronico, oltre che con una possibile compromissione della funzione renale. Ecco allora che il suo rischio cardiovascolare reale non è più quello di una persona sana con colesterolo 228, bensì di una paziente complessa, nella quale la statina è stata prescritta come strumento di protezione cardiovascolare e vascolare a lungo termine. In questo scenario, SCORE2 non viene ignorato: viene superato, perché il quadro clinico appartiene a una categoria di rischio che le stesse linee guida collocano già oltre la prevenzione primaria standard.

Ma esiste anche il caso opposto, meno frequente ma altrettanto importante da analizzare. Pensiamo, per esempio, ad un soggetto giovane, senza fattori di rischio, con HDL elevato, trigliceridi bassi, nessuna familiarità, nessuna patologia, ma con un colesterolo totale alto, poniamo attorno ai 260. Qui SCORE2 restituisce un rischio molto basso, e in molti casi non vi è indicazione immediata alla terapia farmacologica, ma a un percorso di valutazione, monitoraggio e intervento sullo stile di vita. In questo profilo, la statina non è esclusa per principio, ma non è neppure un automatismo. Il tempo, la traiettoria dei valori, l’eventuale comparsa di nuovi fattori di rischio, l’inquadramento metabolico complessivo diventano parte integrante della decisione.
Questi due esempi, solo apparentemente opposti, raccontano in realtà la stessa trasformazione: non è più il colesterolo a guidare la terapia, e non è nemmeno lo SCORE2 da solo. È la costruzione clinica del rischio.
Per il farmacista, questo cambio di paradigma ha conseguenze molto concrete. Significa saper spiegare perché una statina possa essere prescritta anche quando “i conti non sembrano tornare”. Significa aiutare il paziente a comprendere che il rischio non è un numero stampato su un referto, ma il risultato di una storia clinica. Significa anche riconoscere quando un valore elevato non coincide automaticamente con una malattia da medicalizzare.
Ed è proprio in questa funzione di traduzione che oggi si colloca uno dei ruoli più maturi della professione: aiutare a spostare l’attenzione dal “quanto è alto” al “che cosa significa, per questa persona, in questo momento della sua vita”.

Non solo statine
Se è lampante che a noi farmacisti non spetta il compito di interpretare le scelte prescrittive, appare altrettanto vero che, sempre più di frequente, ci vengono chiesti pareri e consigli da parte di un pubblico che sta imparando a vedere nella farmacia dei sevizi un punto di riferimento territoriale affidabile per tutto ciò che attiene alla propria salute. 
Visto che abbiamo affrontato il tema dello SCORE2, non possiamo quindi esimerci dal fare il punto anche sulle più recenti consuetudini in ambito prescrittivo. 
La prima osservazione che possiamo avanzare riguarda il fatto che, negli ultimi anni, l’algoritmo terapeutico “classico” (statina e poi, solo se necessario, altro) si è trasformato in un percorso molto più articolato, guidato da un lato dai target di LDL-C in base al rischio e, dall’altro lato, dalla consapevolezza che, specie nei pazienti ad alto rischio, la monoterapia spesso non basta. Nelle linee guida europee, l’ezetimibe è così diventato così il primo partner naturale della statina: quando con la massima dose tollerata non si raggiunge l’obiettivo, l’associazione statina–ezetimibe è la strategia raccomandata e, se il target resta lontano (in particolare in prevenzione secondaria o nelle forme familiari ad altissimo rischio), è indicato l’ulteriore salto di intensità con un inibitore di PCSK9 (anticorpi monoclonali come alirocumab/evolocumab). 
Accanto a questa sequenza “statina → ezetimibe → PCSK9”, l’evoluzione più recente è l’allargamento del ventaglio non-statinico con opzioni che rispondono a due esigenze reali: i pazienti che non raggiungono i target nonostante terapia ottimizzata e quelli con intolleranza alle statine. In questo spazio si colloca l’acido bempedoico, un ipolipemizzante orale che ha acquisito peso perché, nei pazienti intolleranti alle statine, ha mostrato non solo riduzione di LDL ma anche beneficio sugli eventi cardiovascolari (CLEAR Outcomes), e per questo viene esplicitamente incluso tra le scelte terapeutiche nelle indicazioni più aggiornate.  Parallelamente si è affermato inclisiran, un siRNA che riduce PCSK9 con somministrazione semestrale: è particolarmente interessante per aderenza e “inerzia terapeutica”, pur con la nota (onesta e importante da riportare) che, nelle fonti europee, il bisogno di dati di outcome cardiovascolare è ancora considerato un punto in evoluzione.  Nel complesso, il messaggio delle linee guida più recenti appare quindi molto chiaro: la terapia lipid-lowering, ovvero mirata alla riduzione dei valori di laboratorio, non è più una scala lenta e inevitabilmente graduale, ma un trattamento “a intensità commisurata al rischio”, spesso con combinazioni precoci quando l’obiettivo clinico è ridurre eventi e non semplicemente “migliorare un referto”.

Il ruolo degli integratori
Nella percezione comune del paziente, il trattamento dell’ipercolesterolemia si muove spesso lungo una linea apparentemente semplice: da un lato il “farmaco”, dall’altro l’“integratore”. 
Nella pratica clinica, tuttavia, questa distinzione è sempre meno netta, e proprio per questo sempre più bisognosa di essere spiegata.
Come abbiamo visto, le statine restano, sul piano scientifico, la classe di riferimento nella prevenzione cardiovascolare. Non perchè abbassano il colesterolo”, ma perché sono tra le poche molecole per cui esiste una documentazione solida e ripetuta di riduzione degli eventi cardiovascolari maggiori, della mortalità e delle recidive. Per questo motivo, nelle linee guida europee, la statina, magari abbinata ai farmaci di cui abbiamo parlato, viene proposta ogni volta che il rischio globale supera determinate soglie. In questi contesti, l’obiettivo non è normalizzare un valore, ma modificare una prognosi.
Gli integratori occupano uno spazio diverso. Nelle raccomandazioni ufficiali, essi non rappresentano un’alternativa terapeutica alla statina nei soggetti ad alto rischio, ma trovano invece un ruolo in situazioni selezionate: soggetti a basso rischio cardiovascolare, lievi ipercolesterolemie, fasi iniziali di intervento sullo stile di vita; oppure in pazienti che non tollerano la terapia farmacologica o che rifiutano temporaneamente il farmaco. In questi casi, il loro impiego ha senso solo se inserito in un percorso di monitoraggio e rivalutazione, non come soluzione definitiva.
Partendo da queste premesse, negli ultimi anni si è sviluppato un mercato molto ampio di integratori “lipid-lowering”. Tra i più utilizzati rientrano i fitosteroli e stanoli vegetali, le fibre solubili come il beta-glucano dell’avena o lo psyllium, la berberina, alcuni estratti polifenolici (bergamotto, carciofo), e combinazioni di sostanze con razionale metabolico più che farmacologico. Accanto a questi, il caso del riso rosso fermentato merita un discorso a parte. Per anni è stato percepito come “integratore naturale per il colesterolo”, ma la sua sostanza attiva, la monacolina K, è chimicamente identica alla lovastatina. In altre parole, non si tratta di un meccanismo “alternativo”, ma dello stesso meccanismo farmacologico, con le stesse potenziali interazioni e gli stessi possibili effetti indesiderati. Proprio per questo, negli ultimi anni, le autorità europee hanno ristretto fortemente le condizioni d’uso dei prodotti contenenti monacoline, limitandone i dosaggi e introducendo avvertenze stringenti, fino a escluderne l’impiego in numerose categorie di pazienti.
Questo passaggio segna un cambio culturale importante: il riso rosso non viene più considerato un semplice supporto nutrizionale, ma una fonte di principio attivo farmacologicamente rilevante. Per il farmacista ciò implica un salto di responsabilità: anamnesi, valutazione delle terapie in corso, attenzione alle condizioni cliniche e capacità di spiegare che “naturale” non significa né innocuo né automaticamente appropriato.

In definitiva, torna sempre utile ricordare che il vero discrimine tra statina e integratore non è la preferenza del paziente, ma il livello di rischio. Quando l’obiettivo è ridurre la probabilità di infarto o ictus, la scelta si orienta verso molecole con evidenze di outcome. Quando si lavora su profili a basso rischio, su fasi iniziali o su interventi di accompagnamento, l’integratore può avere un ruolo. Il compito del farmacista è rendere chiaro che non si tratta di due strade equivalenti, ma di strumenti diversi per contesti diversi.
Un’ultima osservazione importante riguarda la necessità di un monitoraggio periodico di valori di colesterolo da suggerire ai soggetti che assumono integratori. Convincerli a tornare in farmacia per  monitorare gli effetti della terapia non rappresenta solo un’attenzione tesa a fidelizzare il cliente, ma diventa un elemento di staordinaria rilevanza sia in termini clinici, sia motivazionali. Attenzione però: molto spesso le persone tornano in farmacia per il monitoraggio a distanza di giorni, talvolta anche di settimane dalla fine della confezione di integratore che avevano acquistato. A distanza di tempo, tuttavia, risultati non vengono più evidenziati e potrebbe apparire che la cura è stata inefficace.
Assicuriamoci quindi che la verifica sull’efficacia dell’integratore venga fatta durante la sua assunzione e ricordiamo sempre che lotta all’ipercolesterolemia e la conseguente prevenzione dei rischi cardiovascolari non è una battaglia da condurre una tantum, ma una sfida quotidiana che richiede scelte corrette e la giusta motivazione.

SCORE2: il punteggio europeo del rischio cardiovascolare

Il sistema SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation) nasce all’inizio degli anni duemila come tentativo, promosso dalla Società Europea di Cardiologia, di costruire uno strumento comune per stimare il rischio cardiovascolare nella popolazione europea. Pubblicato per la prima volta nel 2003, SCORE si basava sull’analisi di grandi coorti prospettiche europee, per un totale di oltre 200.000 soggetti seguiti per più di dieci anni. L’obiettivo era fornire un modello semplice, applicabile nella pratica clinica, capace di stimare la probabilità di morte cardiovascolare a 10 anni in soggetti apparentemente sani.
Il primo SCORE prendeva in considerazione pochi parametri essenziali: età, sesso, abitudine al fumo, pressione arteriosa sistolica e colesterolo totale (o, in una versione alternativa, il rapporto colesterolo totale/HDL). Il risultato non era un valore biochimico, ma una percentuale di rischio: la probabilità che quella persona morisse per causa cardiovascolare nei successivi dieci anni. Già allora il messaggio culturale era chiaro: non trattare un numero, ma una probabilità.
Nel tempo, tuttavia, sono emersi due limiti principali. Da un lato, SCORE stimava solo la mortalità e non gli eventi non fatali, sempre più rilevanti in una medicina che punta alla prevenzione precoce. Dall’altro, i modelli originali erano costruiti su popolazioni europee degli anni ’80 e ’90, non più pienamente rappresentative per stili di vita, terapie disponibili e aspettativa di vita.
Da queste premesse nasce SCORE2, presentato nel 2021 all’interno delle nuove linee guida europee sulla prevenzione cardiovascolare. SCORE2 non è un semplice aggiornamento grafico, ma una riformulazione metodologica basata su dati contemporanei provenienti da oltre 10 milioni di individui europei. Per la prima volta, il modello stima il rischio combinato di eventi cardiovascolari fatali e non fatali a 10 anni.
Un’altra innovazione cruciale è l’introduzione del colesterolo non-HDL al posto del colesterolo totale. Questa scelta riflette l’evoluzione delle conoscenze lipidologiche: non più una singola frazione, ma l’insieme delle lipoproteine aterogene come indicatore del carico aterosclerotico. Restano centrali età, sesso, pressione sistolica e fumo, ma il peso relativo delle variabili viene ricalibrato su basi epidemiologiche moderne.
SCORE2 viene inoltre declinato in versioni specifiche per aree geografiche europee a diverso rischio cardiovascolare, collocando l’Italia tra i Paesi a rischio moderato. Nel 2022 viene affiancato da SCORE2-OP (Older Persons), pensato per i soggetti sopra i 70 anni, nei quali il rischio assoluto cresce fisiologicamente e richiede curve interpretative differenti.