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15 aprile 2024
di Alessandro Fornaro
Rif. rivista N3 2024 Nuovo Collegamento
IL DECLINO  COGNITIVO:  PREVENIRLO  E COMBATTERLO
La demenza e il declino cognitivo sono disturbi al tempo stesso diffusi e devastanti, con un impatto significativo sulla qualità della vita sia dei pazienti, sia di chi se ne prende cura. Fornire risposte e consigli ai familiari di soggetti colpiti da Alzheimer e da altre forme demenza può rappresentare un’interessante sfida professionale per il farmacista ed essere molto apprezzato dagli utenti. Per fare una panoramica sulla demenza ed esplorare le nuove frontiere della ricerca in ambito di prevenzione, ragioniamo attorno ad alcune delle evidenze emerse in una review dal titolo “Dementia Prevention and Treatment” pubblicata lo scorso marzo dalla rivista Jama.

Si calcola che, con l’invecchiamento dei cosiddetti baby boomers, ovvero i nati tra il 1946 e il 1964, nei prossimi anni l’impatto di questo disturbo potrebbe raddoppiare rispetto ai già allarmanti dati attuali che indicano una prevalenza che varia dal 3% tra i 65-70enni al 35% tra gli over 90.
La causa più comune della demenza è l’Alzheimer, che rappresenta circa il 60-80% dei casi. Altre cause includono la demenza vascolare (circa il 5%-10%), la degenerazione frontotemporale e la cosiddetta demenza a corpi di Lewy (circa il 5%), una condizione che potrebbe essere sottostimata nella pratica clinica.
Oltre agli effetti sui pazienti, la demenza colpisce anche chi di loro si prende cura. Il peso dell’assistenza ai malati di demenza può infatti risultare enorme: fino al 40% dei caregiver riferisce sintomi depressivi e il 30% si sente regolarmente sopraffatto. Ecco allora che due parole scambiate in farmacia, piuttosto che l’offerta di consigli per gestione della quotidianità, sono elementi che possono dare a chi si occupa di persone con demenza un utile sostegno pratico o, quantomeno, uno spiraglio di serenità. 
Dalla farmacia può partire anche uno stimolo ad adottare misure di prevenzione attraverso l’offerta di consigli mirati alla riduzione del rischio. A tale proposito, nel 2019, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha pubblicato delle linee guida sulla riduzione del rischio di declino cognitivo e della demenza. Inoltre, nel 2020 la Commissione Lancet ha identificato 12 fattori di rischio modificabili che rappresentano circa il 40% del rischio di demenza a livello globale. Mancano tuttavia prove conclusive che quantifichino, in ambito clinico, quanto la modifica di qualsiasi fattore di rischio si traduca in benefici reali nel prevenire la demenza. Nonostante ciò, possono essere avviati a metà o tarda età diversi interventi potenzialmente utili che possono avere effetti benefici per i singoli pazienti. L’allenamento cognitivo, anche computerizzato, è uno tra gli approcci preventivi sui quali si sta più lavorando. Del resto, i benefici della stimolazione cognitiva in età avanzata sono piuttosto condivisi dagli esperti. Alcuni dati indicano addirittura che livelli di istruzione più alti nell’infanzia e nella tarda adolescenza sembrano essere più importanti per la cognizione in età avanzata.


Un’attenzione particolare all’udito
Alcuni familiari, quando si suggerisce loro di offrire maggiori stimoli alla persona anziana che manifesta i primi segnali di demenza, ci potrebbero rispondere, allargando le braccia, con frasi del tipo: “Eh, ma tanto non sente”. La perdita dell’udito, in effetti, sembra essere un elemento che accelera il progredire della demenza, se non altro perché porta il soggetto a chiudersi in sé, a ridurre le interazioni con l’esterno e, di conseguenza, a perdere quegli stimoli cognitivi dei quali si è parlato. Suggerire ai familiari di ragionare in merito all’opportunità di ricorrere all’uso di un apparecchio per l’udito, può rappresentare, in alcuni casi, un consiglio utile. A tale riguardo, i dati riportati dalla review ci dicono che le prove sul trattamento della perdita dell’udito come mezzo per prevenire la demenza sono contrastanti. Una meta-analisi di studi prevalentemente osservazionali ha concluso che gli apparecchi acustici e gli impianti per migliorare l’udito hanno portato a una riduzione del 19% del declino cognitivo, ma un recente studio clinico su un intervento uditivo non è riuscito a dimostrare un beneficio sulla cognizione a 3 anni.

Stile di vita e alimentazione
Quando i dati delle evidenze scientifiche sono, come in questo caso, poco indicativi e contrastanti, si è spesso portati a non considerarli utili. Al contrario, essi possono invece rappresentare un utile spunto di riflessione per il farmacista che spesso, nel confronto al banco con il pubblico, si deve confrontare con convinzioni o pregiudizi che nulla hanno di scientifico. 
Può capitare, per esempio, che di fronte al nostro interesse e alle nostre domande riferite alla fase iniziale di demenza di un proprio caro, il familiare ci risponda con affermazioni del tipo: “Eh, ma era sempre al bar con gli amici. Ha bevuto talmente tanto nella sua vita che ora si è fumato il cervello”. I dati scientifici, anche in questo caso sono contrastanti. 


Alcuni studi, ma non tutti, indicano che il consumo eccessivo di alcol o i disturbi da consumo di alcol aumentano il rischio di demenza. Altri studi suggeriscono che il consumo da leggero a moderato abbia un effetto protettivo rispetto all’astensione. Se le prove sull’uso di alcol e il successivo sviluppo di demenza possono talvolta essere in parte contraddittori tra loro, molto più chiaro è,il rapporto tra demenza e fumo. In uno studio longitudinale, smettere di fumare è stato associato a un minor rischio di demenza negli 8 anni successivi.
Lo stile di vita è quindi un elemento molto importante per la prevenzione, anche se molto spesso i benefici di cambiamenti anche piccoli ma significativi nella quotidianità vengono stottovalutati.
In tale senso, non possiamo non parlare della dieta. 
Anche in questo campo, una sana alimentazione sembra infatti correlata ad un minore rischio di andare incontro a demenza negli anni a venire. Studi osservazionali supportano l’effetto protettivo della dieta mediterranea, della dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) e di una combinazione delle due chiamata dieta MIND. 
Tuttavia, più che la tipologia della dieta da seguire, sembra avere un ruolo chiave il controllo calorico. Un recente studio clinico che ha confrontato per 3 anni la dieta MIND con una dieta di controllo a restrizione calorica moderata non ha dimostrato differenze nella cognizione generale o nei risultati della risonanza magnetica cerebrale correlati alla demenza. Tra le persone di mezza età, per lo più in sovrappeso e obese, la perdita di peso è stata inoltre associata a un miglioramento dell’attenzione e della memoria.
Se lo stile di vita ha quindi un ruolo che può rivelarsi importante in termini dì prevenzione, dobbiamo allora chiederci quanto incidano alcuni parametri che indicano il benessere cardiovascolare della persona come, per esempio, una condizione prolungata nel corso degli anni di ipertensione o ipercolesterolemia. 


Studi osservazionali e una revisione Cochrane di studi clinici che hanno esaminato l’associazione tra controllo della pressione sanguigna e prevenzione della demenza hanno prodotto risultati interessanti. Lo studio SPRINT MIND ha valutato un trattamento intensivo della pressione sanguigna con un target inferiore a 120 mm Hg rispetto a 140 mm Hg. 
Questo approccio ha ridotto del 17% l’incidenza di demenza probabile. Gli esiti secondari, come il deterioramento cognitivo lieve, hanno mostrato riduzioni simili del rischio. Una revisione Cochrane non ha invece supportato l’uso di statine per ridurre il declino cognitivo o la demenza, e nemmeno l’aspirina ha dimostrato un effetto protettivo in un ampio studio clinico.
Si è indagato anche il ruolo del diabete. Una revisione Cochrane non ha riscontrato alcun beneficio del controllo intensivo rispetto alla gestione standard del diabete sul declino cognitivo a 5 anni, mentre le meta-analisi condotte sull’associazione dell’uso di metformina con il deterioramento cognitivo hanno fornito risultati contrastanti.

Gli interventi multifattoriali
Piuttosto che focalizzarsi sulla singola condizione, sembrano più promettenti ai fini preventivi gli interventi multifattoriali che hanno, in effetti, dimostrato benefici sulla cognizione. Lo studio finlandese di due anni “Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability” (FINGER) ha riportato che una combinazione di dieta, esercizio fisico, allenamento cognitivo e gestione dei fattori di rischio cardiovascolare ha migliorato la cognizione negli anziani sani a rischio aumentato di declino cognitivo. 
Tuttavia, i partecipanti non sono stati seguiti abbastanza a lungo per determinare l’effetto sulla prevenzione della demenza. Nello studio “Systematic Multi-Domain Alzheimer Risk Reduction Trial” (SMARRT), un intervento multifattoriale personalizzato ha portato a modesti miglioramenti nel punteggio composito cognitivo, nei fattori di rischio e nella qualità della vita rispetto a un gruppo di controllo che ha ricevuto solo educazione sanitaria.
Un approccio multifattoriale riferito anzitutto alla modifica degli stili di vita include un’attenzione all’attività fisica che sappiamo avere effetti benefici, in termini di prevenzione, rispetto a molte condizioni che interessano la terza età. 
Studi osservazionali indicano, in effetti, un beneficio dell’esercizio fisico sulla prevenzione del morbo di Alzheimer e della demenza. 


Il momento in cui si svolge l’attività fisica potrebbe essere importante. In alcune ricerche, l’attività fisica svolta a mezza età non è risultata associata alle prestazioni cognitive, mentre quella svolta in età avanzata lo è stata. Tuttavia, una possibile spiegazione di queste evidenze può essere la cosiddetta causalità inversa, ovvero che le persone con migliori capacità cognitive sono più propense ad essere fisicamente attive. Molto interessanti sono, invece, i risultati di uno studio clinico randomizzato dove sono stati valutati esercizi che includevano l’allenamento della forza. 
Questi esercizi hanno dimostrato un miglioramento in termini cognitivi, specialmente per le persone con deterioramento cognitivo lieve.
Sebbene i risultati degli fin qui citati non siano, in effetti, così dirompenti nei loro risultati, da una loro analisi d’insieme emergono interessanti spunti per un dialogo con gli utenti della farmacia in merito alla prevenzione di condizioni come il declino cognitivo e la demenza che interessano, in varie forme, un gran numero di persone anziane. Di certo, la modifica di alcuni stili di vita può avere un ruolo nel medio e lungo periodo in termini di prevenzione. Il consiglio migliore che si può offrire rimane comunque quello di favorire l’inclusione sociale. 


A tale proposito, studi longitudinali hanno dimostrato che il contatto sociale frequente nella mezza età e nella prima vecchiaia è associato a un minor rischio di demenza, tuttavia è sempre bene tenere presente che la demenza stessa può portare all’isolamento sociale e non il contrario.
Molti familiari di soggetti in fase di declino cognitivo potrebbero anche riportare una correlazione di questo stato con condizioni di depressione. Il rapporto tra depressione e demenza è, in effetti, intricato. 
Dalle review scientifiche che abbiamo analizzato emerge che la depressione può essere un precursore della demenza, un sintomo iniziale o concomitante, oppure una condizione separata. 
Inoltre, gli studi osservazionali spesso non distinguono tra depressione trattata e non trattata. 
Sebbene la terapia con antidepressivi possa migliorare la velocità psicomotoria e la memoria a breve termine, non ci sono prove da studi clinici randomizzati che dimostrino in maniera esaustiva la prevenzione della demenza attraverso il trattamento della depressione.
La depressione e l’isolamento sociale possono quindi essere sia causa che effetto della demenza, rendendo difficile stabilire un nesso di causalità. 
Al contrario, la qualità del sonno sembra avere un ruolo più chiaro nell’aumentare il rischio di demenza. In particolare, specifici disturbi del sonno sono stati associati a diversi tipi di demenza, come l’insonnia con l’Alzheimer e l’apnea del sonno con la demenza e lo sviluppo del declino cognitivo.

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