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Da tre decenni, i glucometri svolgono un ruolo attivo nel management della patologia diabetica.
Il controllo quotidiano della glicemia è il metodo utilizzato per adeguare il trattamento insulinico nel paziente diabetico.

Da tre decenni, i glucometri svolgono un ruolo attivo nel management della patologia diabetica. Nel diabete di tipo I, il mantenimento sistematico dei livelli di glucosio all'interno del range terapeutico permette di ridurre il rischio di complicazioni, in particolare di retinopatia, nefropatia e neuropatia. In ogni caso, la riduzione di tali complicanze è spesso associata ad una elevata incidenza di ipoglicemia. Mantenere una condizione di euglicemia, evitando picchi debilitanti di ipoglicemia o di iperglicemia intermittente, richiede una misurazione continua della concentrazione ematica di glucosio da parte del paziente o degli operatori sanitari attraverso l'utilizzo di particolari devices. Il controllo quotidiano della glicemia è il metodo prevalentemente utilizzato per adeguare il trattamento insulinico nel paziente diabetico.

Un pò di storia

Il primo brevetto di un misuratore domiciliare della glicemia fu depositato nel 1971, negli Stati Uniti, da Anton Clemens. Si trattava di un device in grado di stabilire automaticamente una variazione di colore, determinata da un enzima, di alcune strisce contenenti un particolare reagente.Prima dell'introduzione in commercio del device, la concentrazione di glucosio nel sangue veniva determinata attraverso la lettura del cambiamento di colore confrontato con una tabella di riferimento.Il brevetto di Clemens si diffuse rapidamente ed in modo capillare, ma il suo utilizzo rimase confinato all'ambiente ospedaliero; il primo paziente a sperimentare l'uso domestico dell'apparecchio fu Richard Bernstein, un medico americano sofferente di diabete di tipo I. I primi studi compiuti utilizzando il nuovo device in ambiente domiciliare furono pubblicati nel 1978 da Peterson e dai suoi collaboratori. Peterson reclutò 10 pazienti affetti da diabete di tipo I; all'atto dell'arruolamento, i pazienti presentavano un'età media di 25 anni e un valore medio dell'emoglobina glicata (HbA1c) del 10,3%. A seguito dell'utilizzo domiciliare del nuovo device, i pazienti mostrarono un valore di HbA1c pari al 5,4% ad un follow-up di 4-6 settimane. In uno studio successivo effettuato su un numero più elevato di pazienti (n=64), Sönksen mostrò che il 64% dei soggetti era in grado di mantenere il valore di glucosio inferiore a 10,0 mmol/L per un periodo
superiore all'anno. I risultati ottenuti dai primi studi hanno dimostrato come l'automonitoraggio glicemico abbia permesso enormi progressi, sia in termini clinici, rendendo possibile il passaggio verso una reale autogestione della malattia, sia in termini di conoscenza, documentando diversi aspetti della fisiologia e della fisiopatologia dell'omeostasi glicemica che erano stati precedentemente soltanto intuiti. L'automonitoraggio del glucosio ematico era inoltre ben tollerato dai pazienti e aveva per messo di ridurre la frequenza di casi conclamati di ipoglicemia. Nel 1986, l'American Diabetes Association, la Food and Drug Administration (FDA) e il National Institute of
Health emisero una dichiarazione congiunta raccomandando la misurazione domiciliare del glucosio in caso di gravidanza complicata da diabete mellito, nei soggetti predisposti all'ipoglicemia non manifestanti la sintomatologia tipica, nei pazienti affetti da diabete necessitanti diverse infusioni giornaliere di insulina e nei pazienti diabetici trattati con ipoglicemizzanti orali.

Il device ideale

Il controllo continuativo della glicemia fornisce informazioni riguardanti la direzione, l'importanza, la
durata, la frequenza e le potenziali cause di fluttuazione dei livelli ematici di glucosio, avvisando i pazienti in caso di ipoglicemia o di cambiamenti repentini della concentrazione ematica di glucosio.
Il device ideale per la misurazione della glicemia dovrebbe essere ben tollerato dal paziente, altamente selettivo e riproducibile su vasta scala; inoltre, tale apparecchio non dovrebbe richiedere una taratura né una tecnica invasiva per il prelievo ematico e dovrebbe idealmente fornire informazioni real-time riguardanti le concentrazioni ematiche di glucosio.

Il controllo della glicemia

Gli apparecchi por tatili per la determinazione rapida della glicemia consentono di misurare la concentrazione di glucosio su sangue intero, di solito sangue capillare ottenuto dalla puntura del polpastrello di un dito. La goccia di sangue viene posta su una striscia reattiva e inserita nello strumento per la lettura. Il principio su cui si basa la misura dei più comuni glucometri consiste nella quantificazione di una reazione enzimatica, l'ossidazione del glucosio operata dalla glucosioossidasi, che risulta proporzionale alla sua concentrazione nel sangue. La reazione avviene ponendo un campione di sangue su una striscia reattiva alla glucosio-ossidasi. Non esistono, ad oggi, standard universali per classificare l'accuratezza dei glucometri. In assenza di un dato preciso di riferimento, è impor tante considerare le raccomandazioni fornite dall'American Diabetes Association e dall'FDA secondo cui la variabilità tra la misurazione quantitativa domiciliare e il dato di laboratorio non deve superare il 5-10%; comunque, anche un margine oscillante tra il 12 e il 15% è ampiamente sufficiente per per mettere al diabetico di conoscere, in ogni momento, la sua situazione clinica e prevenire eventuali attacchi di iper o di ipoglicemia. Tutti i glucometri in commercio sono in grado di produrre risultati clinicamente accurati. Inoltre, l'affidabilità dei risultati ottenuti non dipende soltanto dall'accuratezza analitica dello strumento, ma anche dalle capacità dell'operatore e dalla qualità delle strisce reattive. Affinché l'errore totale sia inferiore al 10%, a un glucometro affidabile è indispensabile affiancare un operatore a sua volta affidabile. Per l'automonitoraggio è dunque indispensabile un adeguato addestramento del paziente o dei suoi familiari all'uso dello strumento da par te di un operatore sanitario.

Utilità clinica del glucometro

L'utilizzo regolare del glucometro per mette di identificare ed eventualmente trattare episodi di iper o di ipoglicemia, prendere decisioni riguardanti l'assunzione di determinati cibi o medicinali, valutare il dosaggio di insulina in risposta a un esercizio fisico, deter minare l'effetto prodotto dal cibo ingerito sulla glicemia e trattare le eventuali fluttuazioni del parametro glicemico derivanti da una malattia acuta o cronica. Recenti studi clinici compiuti su popolazioni eterogenee hanno mostrato come il corretto e costante utilizzo del glucometro per metta di migliorare il controllo della glicemia nella regolazione della terapia già instaurata. Dalla valutazione dei dati ottenuti dai trials clinici, inoltre, è stato possibile constatare come le complicazioni a lungo ter mine della patologia diabetica possano essere ridotte più facilmente se il paziente risulta in trattamento con l'insulina.

Quale glucometro?

Le tipologie di glucometri attualmente in commercio sono numerose. Nonostante i misuratori domestici utilizzino campioni di sangue intero, la quasi totalità di tali devices sono stati nor malizzati per la concentrazione plasmatica, permettendo una misurazione specifica ed affidabile della glicemia. Ciò permette di confrontare direttamente i valori glicemici riscontrati a casa con i risultati ottenuti dall'analisi di un campione di plasma analizzato in laboratorio. I glucometri si differenziano in base alle loro caratteristiche. Fra queste si ricordano la possibilità di effettuare il test in punti diversi del corpo, per esempio sull'avambraccio, la quantità di campione di sangue richiesto per l'analisi, il tempo di attesa per la risposta, la capacità di memorizzare i risultati, l'abilità di trasferire ed organizzare con chiarezza tutti i dati raccolti. In particolare, la memorizzazione dei dati glicemici e dei dati di infusione insulinica combinati, per mettono di verificare il piano terapeutico in atto e di predisporre le eventuali correzioni. Le nuove tecnologie hanno portato allo sviluppo dei sistemi a monitoraggio continuo del glucosio, in grado di misurare la glicemia nel liquido interstiziale subcutaneo e di riflettere i cambiamenti in maniera relativamente rapida. In ogni caso, tali apparecchiature non appaiono di semplice utilizzo nel lungo termine e la loro utilità clinica appare, ad oggi, ancora limitata.

Tecnologie non invasive

Non esiste un generale consensus circa la definizione di "non invasività". Allo stato attuale, vengono considerate non invasive le tecniche la cui applicazione non comporta il prelievo ematico e non determina la penetrazione, nei tessuti, di un oggetto solido appuntito, quale, tipicamente, un ago; sono altresì considerate "non invasive" le tecnologie indirizzate a procurare microscopici fori nell'epidermide attraverso l'utilizzo di una blanda luce laser, ultrasuoni o deboli correnti elettriche. Vengono considerate, invece, "minimamente invasive" la misurazione della glicemia effettuata con l'ausilio di un ago utilizzato super ficialmente nel tessuto subcutaneo e la raccolta delle lacrime attraverso un oggetto solido posto a diretto contatto con la cornea. Le tecnologie per la misurazione non invasiva della glicemia possono essere raggruppate in due categorie principali: metodi "ottici" e metodi "elettrici". I trasduttori ottici includono la spettroscopia infrarossa, la tomografia ottica di coerenza, la spettroscopia Raman, la polarizzazione e la fluorescenza. I trasduttori ottici utilizzano una luce a frequenza variabile per determinare la presenza di glucosio attraverso l'utilizzo delle differenti proprietà della luce di interagire con le molecole di glucosio in una maniera concentrazione-dipendente. Le misurazioni spettroscopiche della luce riflessa o trasmessa, in particolare, potrebbero essere utilizzate per misurare la glicemia attraverso la camera anteriore dell'occhio, come risultato di una ridotta interferenza fra i componenti della pelle in rapporto con il fluido interstiziale. Fra i metodi elettrici, si ricorda in particolare la iontoforesi inversa: il glucosio viene prelevato attraverso il derma tramite l'applicazione di due elettrodi generanti una corrente elettrica a basso voltaggio. Una volta estratto, il glucosio viene misurato da un biosensore elettrochimico.

Conclusioni

Nel confronto con i tradizionali glucometri, i nuovi prototipi non invasivi per la misurazione della glicemia appaiono, in linea teorica, abbastanza soddisfacenti. è necessario sottolineare come gli studi clinici finora realizzati su tali prototipi abbiano coinvolto una minima parte della popolazione diabetica e come ulteriori studi si rendano necessari per ottimizzare il loro utilizzo anche in presenza di patologie concomitanti. Inoltre, l'accuratezza della misurazione non è l'unico parametro a dover essere preso in considerazione e il ritiro dal commercio di alcuni prototipi di misurazione glicemica
non invasivi dimostrano come qualsiasi novità in questo campo debba essere presa con estrema
cautela. Allo stato attuale, è possibile sottolineare come i glucometri siano in grado di incrementare le probabilità di successo della gestione intensiva del diabete; una soluzione soddisfacente al problema della misurazione glicemica con prototipi non invasivi, invece, appare ancora lontana.